[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

باسمه تعالی

[آرم]

قوه قضائیه

دیوان عدالت اداری

برگ دادخواست

 

تحت شماره: ------

در شعبه ----- سابقه دارد

 

شاکی محترم! آیا تا به حال در دیوان عدالت اداری طرح شکایت نموده‌اید؟ خیر

مشخصات شاکی حقیقی: نام: سهراب نام خانوادگی: لقایی            نام پدر: لقاالله شماره ملی: [حذف شده]

تاریخ تولد: ۱۵ آذر‌ماه [حذف شده] تابعیت: ایرانی        شغل: عینک ساز

مشخصات شاکی حقوقی: نام شرکت/موسسه / سازمان ---- شماره ثبت شرکت ---- نام و نام خانوادگی دارندگان حق امضاء ----

آدرس پستی: مازندران – [حذف شده]            شماره تلفن همراه [حذف شده]         آدرس الکترونیکی ----

طرف شکایت: ادارۀ اماکن عمومی شهرستان قائم شهر

موضوع شکایت و خواسته: احراز تخلف اعمال تبصره ۱ ماده ۱۰ قانون دیوان بشرح متن دادخواست

شماره و تاریخ تصمیم / رأی مورد اعتراض: -----

ضمائم و مستندات: -----

شرح شکایت: ریاست محترم کل دیوان عدالت اداری

با سلام احتراماً به استحضار عالی می‌رساند در اجرای اصل ۱۷۳ قانون اساسی و به تجویز ماده ۱۰ قانون تشکیلات و آئین دادرسی مصوب ۲۵ مرداد ۱۳۹۳ به استناد مدارک مبادرت به تقدیم دادخواست نموده تقاضای صدور حکم به ورود شکایت خود را دارم زیرا که اقدام ادارۀ خوانده خلاف بین شرعی و قانونی می‌باشد به لحاظ اینکه به موجب جواز کسب پیوستی که تا تاریخ ۱۰ مهرماه ۱۳۹۶ اعتبار قانونی دارد مشغول به کسب و کار حمل متنازع فیه بوده که اداره محترم به مدت ۴ سال است آن را پلمپ و مسدود نموده است و موجب ورود خسارات بسیار زیاد مادی و معنوی به اینجانب و خانواده گردیده علیهذا به استناد تبصره ۱ ماده ۱۰ قانون دیوان ضمن احراز تخلف تقاضای صدور حکم مبنی بر تصدیق خسارات را دارم مستدعیست در این خصوص دستورات لازم را مبذول تا اقدام مقتضی معمول گردد.

با تقدیم احترامات

 

امضا/ اثر انگشت

شاکی / وکیل / نماینده قانونی

[امضاء]

 

صحت امضاء نام: ---- نام خانوادگی: ----- مورد گواهی است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]