[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

تعهدنامه

اینجانب:-----

فرزند:-----       

به شماره شناسنامه:-----

محل صدور:-----

متولد:-----

که علت-----

به صورت پناهنده در کشور:-----اقامت داشته‌ام

 

ضمن اعلام ندامت از اقدام خلاف خویش مبنی بر درخواست پناهندگی از بیگانگان، بدینوسیله متعهد می‌گردم که از تکرار اقدام فوق قویاً خودداری و به منظور جبران گذشته و ادای دین خویش نسبت به نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران در جهت شناسائی و معرفی افراد ضدانقلاب و مخالف جمهوری اسلامی ایران کوشش نموده و هر گونه اطلاعاتی از اینگونه افراد و عمال آنان را به نحوی که مسئولین مربوطه تعیین می‌نمایند گزارش نمایم و در صورت موافقت مسؤلین جمهوری اسلامی مبنی بر اعطای گذرنامه و مجوز خروج از کشور، در خارج و داخل کشور مصالح جمهوری اسلامی ایران را در نظر گرفته و از هر اقدامی خلاف شئونات جمهوری اسلامی ایران اکیداٌ خودداری نمایم.

تاریخ

محل امضاء و انگشت

آدرس در ایران:

آدرس در خارج:

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]