[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

 

[آرم]

نیروی انتظامی جمهوری اسلامی

فرماندهی انتظامی

 

شماره پرونده:-----

تاریخ:-----

 

شماره: ۸۶۴

تعهد نامهء مخصوص کلیهء صنوف

اینجانب----- فرزند.-----.شماره شناسنامه.-----.صادره از.-----.متولد سال.-----.مذهب.-----.شغل.-----.ساکن-----

تلفن.-----.کارت ملی.-----.

بدینوسیله ملتزم و متعهد میگردم که کلیه مقررات و شئونات جمهوری اسلامی ایران و مفاد آئین‌نامه اماکن عمومی را در کلیه موارد رعایت نمایم بدیهی است در غیر این صورت طبق مقررات با من رفتار خواهد شد.

[یادداشت دستنویسی در وسط صفحه]

ضمناً متعهد می‌شوم هیچ‌گونه تبلیغ در مورد ترویج فرقه ضاله بهائیت نداشته باشم در غیر این صورت اداره نظارت بر اماکن عمومی بدون هیچ قیدوبندی پروانه کسب اینجانب را ابطال نماید.

 

امضاء و اثر انگشت متعهد

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]