[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

اینجانب نادیا یاوری که مطالب روی این تقاضانامه را شخصاً تنظیم و تکمیل کرده‌ام مدارک مربوط بخود را به شرح زیر ارسال میدارم:

۱-قبض بانک ملّی ایران شعبه باستان شهرستان طهران استان طهران مورخ ۷ اسفند ۶۵ بمبلغ [حذف شده] و پانصد ریال (۱۵۰۰ ریال) پرداخت شده بحساب ۷۴۸ خزانه نزد بانک مرکزی ایران که بوسیله ماشین تکمیل شده است.

۲- یک برگ فتوکپی یا رونوشت مصدق شناسنامه (این برگ کاملاً واضح و بدون دست‌خوردگی است)

۳- پنج قطعه عکس ۴×۳ که نام خانوادگی، نام، شماره شناسنامه و محل تولدم را پشت آنها نوشته‌ام (این عکسها باید همانند، تمام رُخ و در سال جاری گرفته شده باشد)

۴- فتوکپی مدرکی که نمایانگر وضعیت نظام وظیفه‌ام می‌باشد. (مخصوص برادران)

۵- یک برگ اصل گواهی مربوط به عنوان رشته تحصیلی و محل تحصیل دو سال آخر متوسطه‌ام با مُهر و امضاء رئیس دبیرستان یا هنرستان و یا نواحی و مناطق آموزش و پرورش محل تحصیل (باید رشته تحصیلی، استان، شهرستان و بخش محل تحصیل داوطلب دقیقاً ذکر شده باشد).

۶- فتوکپی کارنامه امتحان گزینش سال تحصیلی ۶۶-۱۳۶۵ برای داوطلبانی که در امتحان گزینش مذکور شرکت نموده‌اند و شماره داوطلبی مندرج در کارنامه خود را در فرم تقاضا نامه ثبت‌نام درج نموده‌اند.

تبصره: کلیه شرکت کنندگان در امتحان گزینش سال تحصیلی ۶۶-۱۳۶۵ که کارنامه امتحان مذکور را دریافت داشته‌اند در صورت ارسال فتوکپی کارنامه امتحان گزینش سال تحصیلی ۶۶- ۱۳۶۵ به همراه مدارک ثبت‌نام. نیازی به ارسال فتوکپی شناسنامه، فتوکپی دیپلم کامل متوسطه و یا ارسال فرم شماره ۲ ندارند.

۷- فرم مخصوص تائید شده توسط مراجع ذیصلاح جهت استفاده از سایر سهیمه ها بجز سهمیه مناطق (برای استفاده از سهمیه مربوط به جانبازان انقلاب اسلامی، خانوادۀ شهداء، سهمیه شاهد، رزمندگان، آموزشیاران نهضت سوادآموزی، جهادگران و عشایر)

۸- فرم مخصوص تائید شده توسط مراجع ذیصلاح جهت استفاده از بورسیه آموزگاران (جهت رشته‌های دبیری و معلم فنی) و بهیاران (جهت استفاده از سهمیه رشته پرستاری)

۹- فرم مخصوص تائید شده از مراکز بهزیستی ذیربط جهت داوطلبان نابینا، معلول و ناشنوایان.

۱۰- فرم مخصوص انصراف قطعی از تحصیل در تاریخ مقرّر (حداکثر تا ۱۷ اسفند ۶۵) که توسط مؤسسه آموزش عالی ذیربط و ادارۀ کل امور دانشجویان داخل تأئید شده است جهت دانشجویان دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی مندرج در تبصره ذیل صفحۀ ۱ دفترچۀ راهنما.

۱۱- فرمهای تکمیل شده برگ ثبت مشخصات داوطلبان شرکت در امتحان گزینش دانشجو در سال تحصیلی ۶۷-۶۶ که دو قطعه عکس ۴×۳ بروی آنها و در محل مربوط الصاق شده است با نشانی پستی دقیق و کامل: استان [حذف شده] شهر [حذف شده] خیابان [حذف شده] کوچه [حذف شده] پلاک [حذف شده] شماره تلفن [حذف شده] و نیز با رعایت شرایط و ضوابط مندرج در دفترچه راهنما، تقاضانامه ثبت‌نام را تکمیل نموده و صحت مندرجات پشت و روی این برگ و مدارک ارسالی را تائید میکنم و اگر این برگ یا مدارک ضمیمه آن نقص و یا کمبودی داشته باشد انتظار ندارم هیچگونه اطلاعی از اداره کل گزینش دانشجو به اینجانب برسد یا در امتحان شرکت نمایم.

شماره تلفنی که بوسیله آن بتوان در صورت ضرورت پیام فوری فرستاد

شماره تلفن: ۹۲۱۶۵۲ کد شهرستان: ٠۲۱

تاریخ تنظیم: ۱۷ اسفندماه ۱۳۶۵

امضاء: [امضا]

 

تذکرهای مهم:

الف- کسانیکه مدارک خود را ناقص و یا برگ تقاضانامه ثبت‌نام را به صورت کامل تکمیل نکرده باشند از شرکت در امتحان محروم خواهند شد.

ب- وجه ثبت‌نام و سایر مدارک ثبت‌نام بهچوجه مسترد نمی‌شود.

ج- در روز توزیع کارت ورودی رسید پست سفارشی و شناسنامه یا کارت شناسائی عکسدار همراه داشته باشید.

د- نام گروه آزمایشی را که داوطلب شرکت در آن میباشید در روی پاکت ثبت‌نام در محل مخصوص ثبت نمائید.

هـ- به مدارک ناقص و یا مدارکی که پس از مهلت ثبت‌نام و یا بطریقی غیر از پست سفارشی ارسال گردد ترتیب اثر داده نخواهد شد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]