[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[پرسشنامه به چند زبان مختلف است]

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

بُن

 

بسمه‌تعالی

پرسشنامه مربوط به تقاضای روادید ایران

 

[جای عکس]

شماره رجوع:

شماره پاسپورت:

تاریخ صدور:

محل صدور:

تاریخ اعتبار:

 

١. نام خانوادگی

٢.نام

٣.محل و تاریخ تولد

٤.شغل

٥.متأهل – مجرد

٦.مذهب

٧.تابعیت

٨.تابعیت قبلی

٩.اسم و تابعیت پدر

١٠.اسم و تابعیت مادر

١١.محل اقامت دائم

١٢.آیا عضو حزب سیاسی هستید

١٣.مقصود از مسافرت به ایران

١٤.مدت اقامت در ایران

لطفاً به پشت صفحه نیز توجه فرمائید.

١٥.آیا قبلاً در ایران بوده‌اید

چند دفعه

١٦.چه کسی را در ایران می‌شناسید

١٧.در چه ممالکی تابه‌حال بوده‌اید

١٨.مرز ورودی (هوائی یا زمینی)

١٩.مقصد

٢٠.نشانی محل اقامت در ایران

٢١.شماره تلفن

٢٢.اطلاعات اضافی

تعهد می‌نمایم اطلاعات تکمیل‌شده در فوق مطابق واقعیت می‌باشد.

محل و تاریخ تنظیم

 

امضاء

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]