[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

اداره.-----

تاریخ.-----

شماره.-----

پیوست.-----

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت آموزش و پرورش

اداره کل آموزش و پرورش تهران

 

بسمه تعالی

 

لازم است بسئوالات زیر باصداقت کامل پاسخ گوئید

١-نام ----- نام خانوادگی ----- نام پدر ----- شماره شناسنامه ----- سال تولد ----- شماره تسجیل -----

٢-آیا پدر و مادر شما بهائی هستند؟

٣-خود شما پیرو فرقه بهائیت میباشید؟

۴-چند سال است که از این آئین پیروی میکنید؟

۵-آیا در کلاس درس درباره آئین خود بحث مینمائید؟

۶-از اقوام و نزدیکان شما چه کسانی پیرو آئین بهائیت میباشند؟

٧- حاضرید از این آئین تبری جوئید؟

٨- هر اطلاع دیگر که لازم میدانید بنویسید؟

محل امضاء

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]