[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت فرهنگ و آموزش عالی

سازمان سنجش آموزش کشور

بسمه تعالی

تاریخ۱۵ دی [؟]

شماره ۱۹۴۲۴/ ١١

پیوست-----

واحد-----

حرف اول و دوم نام خانوادگی خود را بنویسید

حرف اول ث حرف دوم ا

 

خواهر پونه ثابت سروستانی

ضمن اعلام وصول مدارک ثبت‌نام شما جهت شرکت در آزمون سراسری سال تحصیلی ٧٢ - ١٣٧١ بدینوسیله باطلاع میرساند نظر به اینکه ضرورت دارد بمنظور در اختیار گذاشتن نوع سئوال مربوط به معارف اسلامی (معارف اسلامی یا ادیان دیگر) یکی از موارد بند ١٩ تقاضانامه را تکمیل نمائید. لذا خواهشمند است دین خود را ذیلاً با علامت ضریدر (×) مشخص و تا تاریخ ١٠ اسفند٧٠ به آدرس تهران-صندوق پستی ۱۳۱۴ - ۱۵۸۷۵ سازمان سنجش آموزش کشور واحد رفع نقص ارسال نمائید.

در صورت تأخیر یا عدم ارسال، پرونده شما باطل می‌گردد.

١-اسلام

٢- مسیحی

٣- کلیمی

۴- زرتشتی

[مهر رسمی]

اداره ثبت‌نام و امور آزمونها

واحد رفع نقص

[یادداشت دستنویسی در پایین صفحه]

بنام خدا

 با احترام اینجانب بهمهٴ ادیان الهی اعتقاد کامل دارم و معارف اسلامی را امتحان میدهم

محل امضا‌‌ء داوطلب:

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]