[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[پرسشنامه‌ای از شرکت شیشه‌سازی مینا برای مشخص کردن کارگران بهائی و گرفتن اطلاعات بیشتر]

 

شیشه‌سازی مینا

(سهامی عام)

 

[آرم]

 

بنام خدا

 

همکاران عزیز موظفند به‌تمامی موارد زیر پاسخ صحیح بدهند

نام -----، نام خانوادگی -----، نام پدر -----، شماره شناسنامه -----، تاریخ تولد -----

 

نشانی -----

شماره تلفن (که بتوان در مواقع ضروری تماس گرفت)

وضع خدمت وظیفه عمومی: منقضی سال -----، معافی پزشکی -----، معافی کفالت -----

 

 

 

تابع مذهب تشیع ----- / فرقه بهائیت ----- (درصورتیکه پیرو یکی از ادیان رسمی دیگر هستید توضیح بدهید)

 

در صورت بهائی بودن شماره تسجیل ----- مکان تسجیل ----- ذکر شود

قبل از اینکه به استخدام این شرکت درآئید در کدام شرکت کار می‌کرده‌اید؟

اگر اخراج شده‌اید و یا استعفا کرده‌اید علت را بنویسید.

آیا در رژیم شاه فعالیتی داشته‌اید؟

تاریخ تکمیل -----

در صورت بی‌سواد بودن ذکر نام تکمیل کننده این برگ ضروری است

[امضا]

 

تهران – کیلومتر ۴ حاده کرج- صندوق پستی ۲۷۴۱ عنوان تلگرافی: مینگلاس

تلفن ۹۵۷۹۶۴ – ۹۵۸۵۰۲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]