[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

اداره -----

تاریخ -----

شماره -----

پیوست -----

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت آموزش و پرورش

اداره کل آموزش و پرورش تهران

بسمه تعالی

 

لازم است بسؤالات زیر با صداقت کامل پاسخ گوئید

١-نام: ----- نام خانوادگی: ----- نام پدر: ----- شماره شناسنامه: ----- سال تولد: ----- شماره تسجیل: -----

٢- آیا پدر و مادر شما بهائی هستند؟

٣- خود شما پیرو فرقه بهائیت میباشید؟

۴- چند سال است که از این آئین پیروی میکنید؟

۵- آیا در کلاس درس درباره آئین خود بحث مینمائید؟

۶- از اقوام و نزدیکان شما چه کسانی پیرو آئین بهائیت میباشند؟

٧- حاضرید از این آئین تبری بجوئید؟

٨- هر اطلاع دیگری که لازم میدانید بنویسید؟

محل امضاء

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]