[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[یادداشت دستنویسی در بالای صفحه]

 

 

بسمه تعالی

 

نام مدرسه -----

محل -----

شماره -----

 

نام و فامیل پدر: جلال‌الدین مظلومی، سن پدر: ۶۰ ساله

شغل پدر: کارمند بازنشسته (بدون حقوق)، زبان یا لهجه محلی پدر: شهمیرزادی

محل تولد پدر: قریه حذف شده محل کار پدر -----

محل سکونت پدر قبل از ازدواج: شهرستان حذف شده، چه تاریخی از ۱۳۳۶ لغایت ۱۳۴۰

محل سکونت موقع ازدواج: حذف شده در چه تاریخی ۱۳۳۸

آیا قبلاً هم ازدواج کرده (پدر) خیر، چند بار ازدواج کرده -----

نقاطی که یا محل‌هایی که پدر در آن سکونت داشته، تاریخ آن با ذکر از چه موقع تا چه وقت بطور کامل

۱ – قریه شهمیرزاد از سال ۱۳۰۱ تا ۱۳۰۸

۲ – قریه فریدون‌کنار (استان ۲ مازندران) از سال ۱۳۰۸ تا ۱۳۱۲

۳ – شهرستان شاهی (قائم‌شهر) (استان ۲ مازندران) از سال ۱۳۱۲ تا ۱۳۱۶

۴ – شهرستان سمنان (استان سمنان) از تاریخ ۱۳۱۶ تا ۱۳۲۰

۵- شهرستان قائم‌شهر از سال ۱۳۲۰ تا ۱۳۳۲

۶- شهرستان آستارا (استان ۱ گیلان) از سال ۱۳۳۲ تا ۱۳۴۰

۷- شهر چالوس از ۱۳۴۰ تا ۱۳۶۰

محل تولد پدر، پدر (جد) قریه حذف شده، محل تولد مادر پدر، شهرستان حذف شده

تعداد اولاد از تأهل فعلی پدر و مادر ۴ نفر، فوت شده چند تا----- زنده چند نفر ۴ نفر

ذکر تاریخ تولد هرکدام از اولاد چه فوت شده و چه زنده به ترتیب سن

۱ - پسر یا دختر: پسر، سن: ۲۰ ساله، محل تولد: قائم‌شهر، محل کار: -----، شغل: -----

۲ - پسر یا دختر: پسر، سن: ۱۹ ساله، محل تولد: چالوس، محل کار: -----، شغل: -----

۳ - پسر یا دختر: دختر، سن: ۱۷ ساله، محل تولد: چالوس، محل کار:-----، شغل: محصل

۴ - پسر یا دختر: دختر، سن: ۱۵ ساله، محل تولد: چالوس، محل کار: -----، شغل: محصل

 

نام و فامیل مادر: سعیده – سروریه خوشخو، سن مادر: ۵۶ ساله

شغل مادر: خانه‌داری، زبان تکلم یا لهجه مادر: مازندرانی

محل تولد مادر (شهرستان و قریه یا ده) شهرستان حذف شده

محل سکونت مادر پیش از ازدواج: حذف شده، تاریخ آن به سال شمسی، سال ۱۳۳۸ شمسی

محل سکونت مادر در زمان ازدواج: حذف شده تاریخ آن ۱۳۳۸ شمسی

ازدواج قبلی مادر اگر باشد – چند بار ازدواج -----

نقاط مختلفی که مادر در آن زندگی و سکونت داشته.

تاریخ آن از چه موقع تا چه وقت به‌طور کامل.

۱ – شهرستان ساری (استان ۲ مازندران) از سال ۱۳۰۴ تا ۱۳۱۶

۲- شهر چالوس از سال ۱۳۱۶ تا ۱۳۳۸

۳- (استان ۱ گیلان) شهرستان آستارا از سال ۱۳۳۸ تا ۱۳۴۰

۴- شهر چالوس از سال ۱۳۴۰ تا ۱۳۶۰

 

نام و فامیل خود دانش‌آموز و سن: فریبا مظلومی ۱۵ ساله

 

لطفاً محل‌هائیکه به آن اشاره می‌کنید بگوئید در کدام استان و شهرستان یا قریه و ده میباشد. با تشکر از این همکاری آرزومندم در هدف خودتان موفق باشید.

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]