بنام خدا

نام و نام خانوادگی  هومن احراری نام پدر سید ضیاء و میزان تحصیلات پدر دکترای داروسازی

شغل پدر :

آدرس محل کار -----

شماره تلفن محل کار-----.

نام و نام خانوادگی مادر  منیژه گلشن میزان تحصیلات  فوق‌دیپلم شغل مادر - خانه‌دار --×-- اخراج به خاطر بهائی بودن

آدرس محل کار-----

شماره تلفن محل کار-----

تعداد برادران -----

تعداد خواهران -----

ملیت  ایرانی تابعیت ایران

مذهب: اسلام ----- مسیحی ----- کلیمی-----  زرتشتی-----  بهائی--×--

آیا مادر و پدر با هم زندگی میکنند  بلی----- ،خیر ----- در صورت جدا بودن با کدام یک از آنها زندگی میکنید

با مادرم زیرا پدرم به علت بهائی بودن شهید شده است

نام و نام خانوادگی ولی قانونی  منیژه گلشن مادرم

آیا میزان درآمد شما تکافوی مخارج خانواده را میدهد: بله --×-- خیر -----

نوع واحد مسکونی شما   شخصی--×--  اجاره ------

آدرس منزل [آدرس منزل دکتر احراری]

چه مشکلاتی در آموزشگاه دارید؟

چه مشکلاتی در منزل دارید؟ هیچ

 

 این قسمت توسط ولی دانش آموز تکمیل شود

وضع اخلاقی فرزند شما در خانواده: بسیار خوب و مؤدب و فهمیده

در کارهای خانه به پدر و مادر کمک میکند؟ زیاد--×-- کم ---- خیر -----

آیا در سالهای گذشته به بیماریهای خطرناک دچار شده است ؟ خیر --×-- در صورت ابتلا نوع بیماری را بنویسید

آیا در منزل در مورد درس به فرزندانتان کمک مینمائید؟ بلی --×--

آیا آموزشگاه توانسته است بصورت مثبت روی فرزند شما تأثیر داشته باشد؟ بلی --×--  خیر -----

لطفاً نظر خود را در مورد سیستم اداره آموزشگاه—روش تدریس و غیره ذکر فرمائید. نظری ندارم

منیژه گلشن

[امضا]

۶ آذر ۶۱