[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[فرم پرسشنامه شناخت دانش‌آموزان ورودی در هنگام ثبت‌نام در مدارس. در این پرسشنامه از وضعیت دین و مذهب دانش‌آموز سئوال شده]

 

باسمه تعالی

«پروردگارا مرا یاری کن تا فرزندانم را خوب تربیت کنم» امام سجاد (ع)

پرسشنامه شناخت دانش‌آموزان ورودی در هنگام ثبت نام

الف: مشخصات دانش‌آموز والدین او:

نام و نام خانوادگی دانش‌آموز: ----- نام پدر: ----- شماره شناسنامه: ----- تاریخ تولد: -----۱۳

آدرس منزل و شماره تلفن:

شغل پدر: ----- تحصیلات پدر: ----- آدرس محل کار پدر با تلفن: -----

شغل مادر:----- تحصیلات مادر: ----- آدرس محل کار مادر با تلفن: -----

-کدامیک از والدین در قید حیات نیستند.

- در صورتی که نا پدری و یا نامادری سرپرستی دانش‌آموز را عهده‌دار است ذکر گردد.

- در صورتی که دانش‌آموز از خانواده شهداء و ایثار گران می‌باشد وضعیت ایثارگری مشخص گردد.

-دانش‌آموز فرزند چندم می‌باشد و چند خواهر و برادر می‌باشد.

- در صورتی که تحت پوشش کمیتۀ امداد امام خمینی (ره) یا بهزیستی یا.---- می‌باشد قید گردد.

- وضعیت ظاهر دانش‌آموز از نظر سادگی بیان گردد.

- وضعیت دین و مذهب دانش‌آموز بیان گردد.

- سایر موارد در زمینه مشخصات دانش‌آموز:

 

ب- اطلاعات تحصیلی دانش‌آموز:

- نام درسهایی که در سنوات تحصیلی بالاترین نمره را اخذ نموده است؟

- نام درسهایی که در سنوات تحصیلی پائین ترین نمره را اخذ نموده است؟

- قبولی خرداد یا شهریور در طول سالهای تحصیلی مشخص گردد.

- ریز نمرات انضباط در سنوات قبل:

- ریز نمرات معدل در سنوات قبل:

- شهرستانهای محل تحصیل از ابتدای تحصیل تاکنون:

- تک ماده‌های استفاده شده در طول تحصیل:

- تعداد سنوات حضور در مهد کودک و آمادگی در سنین خردسالی:

- چپ‌دستی و راست دستی مشخص گردد.

- علاقه ورزشی دانش‌آموز چیست و در آن رشته در چه سطحی می‌باشد و چه مدالهایی کسب نموده است؟

- علاقه هنری دانش‌آموز چیست و در آن رشته در چه سطحی می‌باشد و چه مدالهایی کسب نموده است؟

- سایر موارد عنداللزوم:

 

«ستاد ثبت نام آموزش و پرورش ناحیه ۳ کرمانشاه»

 

[یادداشت دستنویسی در بالای مقاله]

ضمیمه شمارۀ دو

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]