[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

بسمه تعالی

فرم پرسشنامه هیئت اجرائی رسیدگی به وضعیت دانشجویان تعلیقی وزارت فرهنگ و آموزش عالی

آقای: بیژن میرزائی، دانشجوی رشته: جغرافیا، دانشگاه: اصفهان

تقاضای رسیدگی به وضعیت پرونده شما واصل گردید با توجه به محتویات پرونده شما لازم است موارد ذیل را تکمیل نموده و برای این هیئت ارسال نمائید، دقت در پاسخ سئوالات موجب تسریع در تصمیم‌ گیری هیئت است و در صورت عدم پاسخ صادقانه به سؤالات با شما طبق ضوابط قانونی عمل خواهد شد.

مشخصات فرد و مشخصات همسر در صورت تأهل

نام: بیژن نام خانوادگی: میرزائی نام پدر: محبت شماره شناسنامه: [حذف شده]  تاریخ تولد: [حذف شده]  شغل: کابینت ساز، سال ورود به دانشگاه: ۱۳۵۸ نام دانشگاه یا مجتمع: دانشگاه اصفهان رشته تحصیلی: جغرافیا، تعداد واحدهای گذرانیده شده: ۳۷

۱-آیا فعالیت به نفع گروهکهای ضد انقلاب را که متهم به همکاری با آنها بوده‌اید میپذیرید؟ گروه مزبور را مشخص فرمائید.

خیر – بنده اصولاً متهم به همکاری با گروهکهای ضد انقلاب نبوده و نیستم – بعلت بهائی بودن اخراج شده‌ام

۲- از چه زمانی به منحرف بودن گروهکهای ضد انقلاب پی برده و از فعالیت به نفع آنها پشیمان شده‌اید؟

چون معتقد به هیچ گروه ضد انقلابی نبوده و خود تابع حکومت جمهوری اسلامی هستم اصولاً از فعالیت بنفع آنها خودداری کرده و می‌کنم و هیچ زمان معتقد به درست بودن اهداف آنها نداشته‌ام.

۳- آیا بعد از اعلام غیر قانونی بودن گروهکها خود را به مراجع ذیصلاح معرفی نموده‌اید؟(در صورت داشتن مدرکی دال بر معرفی و اعلام رضایت مرجع ذیربط ضمیمه شود.)

خیر چون عضو هیچ کدام از گروهکهای غیرقانونی نبوده‌ام.

۴- آیا تا کنون دستگیر و بازداشت شده‌اید؟ (مدرکی دال بر تأیید شورای سرپرستی زندانها یا ارگانهای اطلاعاتی و یا دادستانی و یا حاکم شرع مبنی بر برائت یا توبه شما یا داشتن صلاحیت ادامه تحصیل ضمیمه نمائید.)

خیر، کار غیر قانونی انجام نداده‌ام که بازداشت شوم.

 

ردیف.----- علت دستگیری.----- تاریخ دستگیری.----- مدت محکومیت.----- محل بازداشت.----- تاریخ آزادی.----- علت آزادی-----

۵- از زمان تعطیلی دانشگاهها تا کنون به چه کار (کارهائی) مشغول بوده‌اید؟ آدرس دقیق محل کار مدت زمان انجام کار (شروع و پایان) نوع کاری که انجام میدادید و مسئول یا مسئولین مربوطه را نام ببرید؟

کابینت سازی مشغول بوده‌ام مدتی در خیابان [ناخوانا] اصفهان نزد آقای حسین ابراهیمی و سپس با آقای فرشید آگاهی کارگاهی در خیابان [حذف شده] تأسیس نموده که فعلاً فقط آقای آگاهی در آنجا مشغول بکار است و بنده در تهران بیکار هستم.

۶- حداقل دو نفر از افراد موثق یا کسانی که برای این هیئت از نظر سابقه شناخته شده باشند که با وضعیت گذشته و حال شما بخوبی آشنائی دارند نام ببرید.؟

چون هیچکدام از بهائی‌ها در خدمات دولتی مشغول نیستند لذا نمیتوانم کسی را معرفی کنم ولی در اصفهان همه مرا بیشتر می شناسند

ردیف ۱- نام و نام خانوادگی: حسین ابراهیمی مسئولیت: همکار در کابینت سازی مدت آشنائی: ۴ سال آدرس محل کار یا سکونت: اصفهان – [حذف شده]

ردیف ۲- نام و نام خانوادگی: پرویز معینی مسئولیت: ترانس پیچ مدت آشنائی: ۱۵ سال آدرس محل کار یا سکونت: [حذف شده]

۳- آقای احسان خیمه‌دوز مسئولیت: راننده مدت آشنائی: ۲۵ سال آدرس محل کار یا سکونت: [حذف شده]

 

۷- مراجعی که تا کنون پرونده شما را رسیدگی کرده‌اند:

شورای پذیرش دانشگاه

شورای مرکزی پذیرش

دادگاه ویژه دانشگاه‌ها

کمیته مرکزی انضباطی

هیئت بررسی وضعیت دانشجویان تعلیقی مصوب شورایعالی انقلاب فرهنگی.  در صورت داشتن مدرکی دال بر بررسی مراجع ذیربط ضمیمه شود.

 

در صورت داشتن مدرکی دال بر بررسی مراجع ذیربط ضمیمه شود.

توضیح: مطلبی که بتواند روشنگر وضعیت شما باشد (علاوه بر آنچه نوشته اید) بصورت بسیار مختصر بنویسید:

علت اخراج بنده از دانشگاه طبق نامه‌ای که از شورای پذیرش رسید عضو بودن ومنتسب بودن بجامعه بهائی ذکر شده و چنانچه میدانید این جامعه اصولاً هیچگونه فعالیت سیاسی نداشته و در هر کشور تابع مقررات و قوانین آن کشور میباشند و در آنزمان حکم اخراجم فقط انتساب به بهائی بودن ذکر شده بود. اصولاً سئوالات این پرسشنامه در ارتباط با من نمی توانسته باشد چون ما فعالیت سیاسی نمی‌کنیم. امضاء [امضا]

آدرس کامل: [حذف شده]

شماره تلفن اضطراری: [حذف شده]

کروکی منزل: [کروکی منزل کشیده شده]

آدرس پستی: [حذف شده]

[نقشه آدرس در پایین صفحه]

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]