[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

بسمه تعالی

پرسشنامه

نام و نام خانوادگی

شماره شناسنامه

 نام پدر

تاریخ تولد

تاریخ استخدام

آخرین سمت

میزان تحصیلات

مجرد یا متأهل

تعداد فرزندان

آخرین حقوق و مزایا

اظهارات خود را در هر یک از موارد زیر بامضاء تائید نمائید.

١- نام شما بموجب اسناد رسیده از مرکز اسناد انقلاب اسلامی جز فرقه ضاله بهائی اعلام گردیده چنانچه توضیحی در این مورد داشته باشید مراتب را مرقوم دارید.

٢- چنانچه افرادی از بستگان و یا خانواده شما باین فرقه وابسته میباشد نام آنانرا با مشخصات کامل مرقوم فرمایید

٣- موقعیت خود را از نظر وابستگی به تشکیلات سازمانی و تبلیغات فرقه بهائی مرقوم فرمائید.

۴- آیا تاکنون برای انجام مراسم باسرائیل مسافرت نموده یا در کنفرانسهای بین‌المللی در سایر نقاط شرکت داشته‌اید یا خیر.

۵- آیا حاضرید که انصراف خود را از پیروی فرقه ضاله بهائی اعلام فرمائید.

۶- بدینوسیله متعهد میشوم که چنانچه خلاف مطالب فوق‌الذکر بهر صورت معلوم شود مسؤلیت عواقب ناشی از آنرا طبق قوانین جاری در دادگاه انقلاب اسلامی بعهده میگیرم

میزان دارائی خود و خانواده درجه یک را بنویسید.

آدرس کامل و شماره تلفن خود را مرقوم فرمائید.

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]