[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[ٴپرسشنامه]

 

خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمائید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود.

[محل الصاق عکس]

۱-نام ----- در صورتیکه نام دیگری دارید ذکر نمائید-----

۲- شهرت ----- لقب ----- چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته‌اید ذکر شود-----

۳- نام و شهرت پدر -----

۴- نام مادر -----

۵- تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد -----

۶- شماره شناسنامه و محل صدور -----.

۷- علائم مشخصه -----

۸- شغل و رتبه -----

۹- محل سکونت با ذکر شماره تلفن-----

۱۰- خانه مسکونی شخصی است یا اجاره‌ای (در صورت دوم میزان اجاره)-----

۱۱- مذهب ----- تابعیت -----.

۱۲- میزان تحصیلات -----

۱۳- خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ ----- با چه درجه -----. در کدام قسمت ----- در کجا----- انجام داده‌اید.

۱۴- متأهل هستید یا خیر -----

۱۵- خانم شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او -----)

۱۶- تعداد اولاد (اناث – ذکور) با ذکر اسامی -----

۱۷- شغل هر یک از اولاد -----

۱۸- اقوام درجه ۱ نسبی و سببی-----

 

محل امضاء -----

۳۹- ۳۲۳/ ن

 

۱۹- با کدام یک از خانواده‌های مشهور قرابت دارید-----

۲۰- دوستان و معاشرین نزدیک شما -----

۲۱- وضع مزاجی شما -----

۲۲- میزان تمول و ثروت منقول و غیرمنقول -----

۲۳- در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید-----

۲۴- بچه زبانهائی آشنائی دارید -----

۲۵- تألیفات‌، مقالات و نشریات خود را نام ببرید-----

۲۶- آثار علمی و هنری شما چیست-----

۲۷- بچه نوع کتب و مجلات و روزنامه‌ها بیشتر علاقمند هستید-----

۲۸- اوقات بیکاری خود را چگونه میگذرانید-----

۲۹- بچه چیزهایی علاقمند هستید-----

۳۰- میزان نفوذ شما در اشخاص و فامیل و جمعیتها -----

۳۱- خلاصه‌ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید-----

 

محل امضاء -----.

۳۹- ۳۲۳/ ن

 

۳۲- امتیازات -----

۳۳- آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده‌اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت -----، علت ----- آیا سرانجام بمحکومیت منجر گردیده است-----، در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود-----

۳۴- مسافرتهائیکه بخارج از کشور نموده‌اید با ذکر تاریخ – مدت – علت – محل – توقف – همراهان -----

۳۵- هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب – جمعیتها – کانونها – اتحادیه‌ها- سندیکاها- باشگاه‌ها- انجمن‌ها – با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود-----

۳۶- در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیتها – کانونها – اتحادیه‌ها – سندیکاها – باشگاه‌ها- انجمن‌ها عضویت دارید-----

۳۷- سایر اطلاعاتیکه ممکن است بهتر معرف شما باشد-----

 

محل امضاء -----

۳۹- ۳۲۳ / ن

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]