[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت فرهنگ و آموزش عالی

سازمان سنجش آموزش کشور

 

بسمه تعالی

تاریخ: ۱۲ بهمن ۷۱

شماره: ۲۵۱۲۳/۱۱

پیوست: -----

واحد: -----

 

برادر: هانی اعظمیان

 

ضمن اعلام وصول مدارک ثبت‌نام شما جهت شرکت در آزمون سراسری سال تحصیلی ۷۳- ۱۳۷۲ بدینوسیله به اطلاع می‌رساند نظر به اینکه دین خود را در بند ۱۹ تقاضانامه مشخص ننموده‌اید. لذا دین خود را ذیلاً با علامت ضربدر (×) مشخص و تا تاریخ ۳۰ بهمن ۷۱ به آدرس تهران – صندوق پستی ۱۳۱۴- ۱۵۸۷۵ سازمان سنجش آموزش کشور – واحد رفع نقص ارسال نمایید.

در صورت تأخیر یا عدم ارسال، پرونده شما باطل می‌گردد.

۱- ----- اسلام

۲- ----- مسیحی

۳- ----- کلیمی

۴- ----- زرتشتی

[مهر رسمی] اداره ثبت‌نام امور آزمون واحد رفع نقص قسمت ثبت‌نام و امور آزمون‌ها و پاسخنامه‌ها

 

محل امضاء داوطلب:

[مهر]

 

[یادداشت دستنویسی در وسط صفحه]

با امتنان فراوان ضمن اعتقاد به کلیه ادیان مقدسه الهیه چون پیرو هیچ‌یک از ادیان مذکورۀ فوق نیستم لذا فرم را سفید گذاشتم. ولی در خصوص معارف دینی معارف اسلامی مورد انتخاب این‌جانب است.

هانی اعظیمان

[امضا]

۲۶ بهمن ۷۱

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]