[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

بسمه تعالی

 

پرسشنامه

 

خواهر عزیز دانش آموز:

برای تماس بهتر با خانواده شما در جهت پیشرفت امر تحصیلی شما به اطلاعات زیر نیازمندیم، لطفاً با دقت فرم زیر تکمیل کنید. متشکریم

نام ناهید

نام خانوادگی ثابت راسخ

نام مستعار -----

دیانت بهائی و مؤمن به جمیع ادیان

کلاس سوم دبیرستان

رشته اقتصاد

نام پدر جلال

شماره گذرنامه [حذف شده]

چند سال است مقیم کویت هستید هفده سال

شغل پدر عینک ساز

تعداد عائله تحت تکفل پدر ۵ عدد

آدرس منزل. [آدرس]

شماره تلفن. [آدرس]

آدرس محل کار پدر. [آدرس]

خواهشمند است درصورتیکه آدرس محل کار پدر و یا آدرس شما تغییر کرد در اولین فرصت به دبیرستان اطلاع دهید.

صحت اطلاعات فوق را تائید می‌کنم.

امضا ولی دانش آموز.

ثابت [امضا]

 

[یادداشت دستنویسی در پائین صفحه]

بعلت دارا بودن مسلک بهائیت ثبت نام نمی شوید

غلامرضا [ناخوانا] مربی پرورشی

[امضا]

۱۱ مهر ۶۱

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]