[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

فرم شماره ۲

«بسمه تعالی»

فرم مشخصات دانش‌آموز، ولی و یا سرپرست آنها

 

[یادداشت دستنویسی در بالای صفحه]

این فرم فقط به منظور نگهداری در پرونده تحصیلی دانش‌آموز و تماس ضروری با اولیاء وی تنظیم میگردد.

 

الف: مشخصات دانش‌آموز:

نام: امین نام خانوادگی: مبین

نام پدر: ایرج

شماره شناسنامه: [حذف شده]

محل صدور شناسنامه: [حذف شده]

محل تولد: [حذف شده]

تاریخ تولد: روز ۱۷ ماه آذر سال [؟]

مذهب: مسلمان ----- مسیحی ----- کلیمی ----- زرتشتی -----

دیانت بهائی است

نام مدرسه محل تحصیل در سال تحصیلی گذشته: -----

آدرس مدرسه محل تحصیل سال تحصیلی گذشته: -----

در سال تحصیلی گذشته در چه پایه‌ای تحصیل می‌نموده‌اید: -----

رشته تحصیلی: -----

 

ب: مشخصات ولی دانش‌آموز

نام: ایرج

نام خانوادگی: مبین

نام پدر ناصر

شماره شناسنامه: [حذف شده]

تاریخ تولد: -----

میزان تحصیلات: -----

نسبت با دانش‌آموز: پدر ----- مادر ----- بستگان دیگر ----- نسبت خود را با دانش‌آموز شرح دهید؟

شغل ولی: آزاد

آدرس کامل محل کار ولی دانش‌آموز: [حذف شده]

 

لطفاً هرگونه تغییر آدرس محل سکونت را بلافاصله به مدرسه اطلاع دهید.

لطفاً به این سؤال نیز دقیقاً پاسخ دهید:

فرزند شما با توجه به سوابق و اطلاعاتی که دارید دارای چه مشکلی و یا مشکلاتی می‌باشد که لازم است اولیاء مدرسه نیز از آن مطلع باشند:

 -۱ از نظر درسی -----:

-۲ از نظر جسمی و پزشکی: آلرژی دارد

-۳ از نظر اخلاقی -----:

 

[یادداشت دستنویسی در پایین صفحه]

چون اقرار به بهائیت نموده از ثبت‌نام معذور است [امضا] - امضاء ولی دانش‌آموز [امضا]

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]