[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

بسمه تعالی

از: حراست مدیریت آموزش و پرورش ناحیه یک شیراز

به: کلیه واحدهای آموزشی شهر و روستا  نمایندگی سیاخ دار نگون

شماره ١٧ / ١٨٣٣ / م

تاریخ ٣٠ آذر ۸۵

[مهر:] محرمانه

 

با سلام و تحیات

با احترام، پیرو بخشنامه شماره ١٧ / ۱۰۶۷ / م - [تاریخ:] ۱۵ مهر ۸۵ فرم زیر جهت مشخصات دانش آموزان مربوط به اقلیت‌های مذهبی و فرقه ضاله بهائیت ارسال می‌گردد. مستدعی است پس از تکمیل آن را جهت بهره‌برداری لازم به این حراست عودت دهید./ح

با دعای خیر

حراست مدیریت آموزش و پرورش ناحیه یک شیراز

[امضا]

 

 

 فرم ثبت مشخصات دانش آموزان شهرستان شیراز منطقه یک ناحیه یک، سال تحصیلی ۱۳۸۶-۱۳۸۵

١-مشخصات فردی دانش‌آموز

نام ----- نام خانوادگی: ----- نام پدر:  ----- تاریخ تولد:----- شماره شناسنامه: ----- محل صدور: -----

 نام مستعار: ----- مقطع تحصیلی: ----- نام آموزشگاه: ----- کلاس: ----- شعبه:

دین:  مسیحی ----- یهودی ----- زرتشتی ----- - فرقه ضاله بهائیت -----

 

٢-مشخصات اعضای خانواده:

[ جدولی برای نام و نام خانوادگی، سن، تحصیلات، شغل، محل کار پدر، مادر و برادران و خواهران ]

 

در صورت آزاد بودن شغل والدین به ‌صورت کامل ذکر گردد.

 

٣-محل تحصیل سال گذشته ----- شهرستان ----- منطقه ----- ناحیه -----

۴-شماره تلفن ضروری:-----

شماره تلفن:  ----- نام صاحب تلفن: ----- نسبت وی با شما:------

۵-در صورت فوت و یا جدایی پدر و مادر تاریخ آنرا ذکر نمایید.

۶- چنانچه از سرویس استفاده می‌کنید.

نام راننده: ----- شماره سرویس:-----

٧- در صورت اشتغال پدر و مادر بعد از بازنشستگی آدرس دقیق محل کار را ذکر نمایید.

٨-شماره تلفن محل کار و تلفن همراه والدین:-----

٩-آدرس منزل:-----

شماره تلفن منزل:  ----- کد پستی:  ----- کروکی منزل به‌طور دقیق:-----

نام و نام خانوادگی مدیر آموزشگاه ------

امضاء مدیر و مهر آموزشگاه -----

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]