[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]
بسمه تعالی
از: حراست مدیریت آموزش و پرورش ناحیه یک شیراز
به: کلیه واحدهای آموزشی شهر و روستا نمایندگی سیاخ دار نگون
شماره ١٧ / ١٨٣٣ / م
تاریخ ٣٠ آذر ۸۵
[مهر:] محرمانه
با سلام و تحیات
با احترام، پیرو بخشنامه شماره ١٧ / ۱۰۶۷ / م - [تاریخ:] ۱۵ مهر ۸۵ فرم زیر جهت مشخصات دانش آموزان مربوط به اقلیت‌های مذهبی و فرقه ضاله بهائیت ارسال می‌گردد. مستدعی است پس از تکمیل آن را جهت بهره‌برداری لازم به این حراست عودت دهید./ح
با دعای خیر
حراست مدیریت آموزش و پرورش ناحیه یک شیراز
[امضا]
فرم ثبت مشخصات دانش آموزان شهرستان شیراز منطقه یک ناحیه یک، سال تحصیلی ۱۳۸۶-۱۳۸۵
١-مشخصات فردی دانش‌آموز
نام ----- نام خانوادگی: ----- نام پدر: ----- تاریخ تولد:----- شماره شناسنامه: ----- محل صدور: -----
نام مستعار: ----- مقطع تحصیلی: ----- نام آموزشگاه: ----- کلاس: ----- شعبه:
دین: مسیحی ----- یهودی ----- زرتشتی ----- - فرقه ضاله بهائیت -----
٢-مشخصات اعضای خانواده:
[ جدولی برای نام و نام خانوادگی، سن، تحصیلات، شغل، محل کار پدر، مادر و برادران و خواهران ]
در صورت آزاد بودن شغل والدین به صورت کامل ذکر گردد.
٣-محل تحصیل سال گذشته ----- شهرستان ----- منطقه ----- ناحیه -----
۴-شماره تلفن ضروری:-----
شماره تلفن: ----- نام صاحب تلفن: ----- نسبت وی با شما:------
۵-در صورت فوت و یا جدایی پدر و مادر تاریخ آنرا ذکر نمایید.
۶- چنانچه از سرویس استفاده می‌کنید.
نام راننده: ----- شماره سرویس:-----
٧- در صورت اشتغال پدر و مادر بعد از بازنشستگی آدرس دقیق محل کار را ذکر نمایید.
٨-شماره تلفن محل کار و تلفن همراه والدین:-----
٩-آدرس منزل:-----
شماره تلفن منزل: ----- کد پستی: ----- کروکی منزل به‌طور دقیق:-----
نام و نام خانوادگی مدیر آموزشگاه ------
امضاء مدیر و مهر آموزشگاه -----
[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکته‌ای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]