[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت‌احوال کشور

خلاصه رونوشت مرگ

در تاریخ روز ششم ماه آبان سال شصت‌وسه ۶ آبان ۱۳۶۳ شمسی خانه/بنگاه شماره ----- کوچه ----- برزن ----- شهر تهران قصبه/ده ----- دهستان ----- شهرستان تهران آقای یونس داری نام خانوادگی نوروزی ایران‌زاد فرزند عبدالله و معصومه متولد ۱۳۰۵ دارند شناسنامه [حذف شده]  صادره شهر/ قصبه/ ده [حذف شده]  جزو دهستان ----- تابع حوزه ۵ اداره ثبت‌احوال شهرستان تبریز به مرض/ حادثه -----مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۶۳ حوزه ----- تابع اداره ثبت‌احوال بهشت‌زهرا شهرستان بشمار ه ۱۶۹۵۵ ثبت‌شده است.

این رونوشت خلاصه مرگ بدون عیب و خدشه و قلم‌خوردگی برحسب تقاضانامه کتبی به آقای-خانم افشین نوروزی ایران‌زاد تسلیم گردید.

 محل امضاء نماینده و مهر حوزه بهشت‌زهرا اداره ثبت‌احوال شهرستان تهران

[امضا روی مهر رسمی]

۳۴۱۲۸

۱۴ آبان ۱۳۶۳

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]