[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت‌احوال کشور

 

[مهر رسمی روی جای عکس]

خلاصه رونوشت مرگ

 

در تاریخ هفدهم تیر شصت و یک روز ۱۷ ماه تیر سال ۱۳۶۱ شمسی، خانه: شهر: قزوین شهرستان قزوین، آقای منوچهر دارای نام خانوادگی فرزانه مؤید فرزند حسن و ربابه سلطان متولد ۱۳۰۵ دارنده شناسنامه شماره ۳۸ [موالید] صادر از شهر تهران تابع حوزه ۳ حسن‌آباد اداره ثبت‌احوال شهرستان تهران مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۶۱ حوزه ۳ سه تابع اداره ثبت‌احوال قزوین شهرستان به شماره ۶۰ جاری ثبت شد است

این رونوشت خلاصه مرگ بدون هیچ عیب و خدشه و قلم‌خوردگی برحسب تقاضانامه کتبی به خانم مهرانگیز صمدانی همسر متوفی تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه ۳ [متری] اداره ثبت‌احوال شهرستان قزوین

 

[امضا روی مهر رسمی]

عباس نصیری [امضا]

 

فتوکپی با اصل برگه فوت مطابقت دارد

[امضا روی مهر رسمی]

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]