[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

سازمان منطقه‌ای بهداری آذربایجان شرقی

 

مشخصات در گذشته

 

نام: عزیزاله نام خانوادگی: اشجاری شماره شناسنامه ----- محل صدور ----- تاریخ تولد ----- نام پدر: محمدعلی، نشانی محل سکونت: ----- مدت تقریبی بیماری: ----- علت مستقیم منجر بمرگ: اجرای حکم شرعی در زندان، علل فرعی دیگر ----- در تاریخ: ۲۷ آبان ۶۴ در سن ----- در محل ----- در گذشته و بموجب این برگ اجازه تدفین جسد صادر میگردد.

 

امضاء پزشک [اسم ناخوانا] [امضا]

[مهر رسمی]

 

[یادداشت دستنویسی در وسط صفحه]

طبق حکم شماره ۳۴۷۷/ ۱۴ [تاریخ:] ۱۱/ ۸/ ۶۴

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]