[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت احوال کشور

خلاصه رونوشت مرگ      

۱۵ فروردین ۶۳

 

در تاریخ پانزدهم فروردین ۱۳۶۳ یکهزار سیصد و شصت و سه روز----- ماه ----- سال ----- شمسی خانه شماره----- کوچه----- برزن----- شهر تهران قصبه/ده----- دهستان----- شهرستان----- آقای یداله صابریان فرزند محمدحسن و خیرالنساء متولد ١٢٩٩ دارنده شناسنامه شماره [حذف شده] صادره سمنان جزو دهستان----- تابع حوزه یک اداره ثبت احوال شهرستان سمنان مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۶۳ حوزه تهران تابع اداره ثبت احوال بهشت‌زهرا شهرستان بشماره ۱۶۷۲ [تاریخ] ٢٨ فروردین ۶۳ ثبت شده است

 این رونوشت خلاصه مرگ را بدون هیچ عیب و خدشه و قلم‌خوردگی برحسب تقاضانامه کتبی با خانم ملوک نورالدین فرزند ----- تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه تهران اداره ثبت احوال شهرستان

[امضاء روی مهر رسمی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]