[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

شهرداری تهران

(بهشت‌زهرا)

اعلامیه فوت

شماره: ۳۸۱۵۹

تاریخ [ناخوانا]

تاریخ فوت ۹ اسفندماه ۶۰

شماره فیش [ناخوانا]

مبلغ ----- ریال

 

نام متوفی سید حسین نام خانوادگی وحدت حق نام پدر ----- نام مادر ----- شماره شناسنامه ----- صادره از ----- تاریخ تولد ----- سن [۶۰] ساله شغل ----- تبعیت ایران محل وقوع فوت تهران (قصر) خیابان ----- کوچه ----- پلاک ----- نوع بیماری تیرباران پزشک معالج یا بیمارستان دادسرای تهران محل دفن بهشت‌زهرا قطعه [ناخوانا] معرف ----- نام خانوادگی ----- شماره شناسنامه ------ صادره از دادگاه انقلاب زندان قصر ساکن بخش ----- خیابان ----- کوچه پلاک ----- شغل ----- محل شغل -----

امضاء معرف

امضاء صادرکننده

[امضا]

 

[یادداشتهای دستنویس بالای صفحه]

 

۱۴۴۶۳

زندان قصر

دایره منکرات

[مهر رسمی]

۱۳۱۸ / ۳۰

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]