[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت احوال کشور

خلاصه رونوشت وفات شماره ۸۷۱۸۰۹-٧ /ف

در تاریخ: نامعلوم، شهر سبزوار، قصبه/ده صد خسرو، شهرستان سبزوار، آقای سید فریدون، دارای نام خانوادگی کمیزی، فرزند سید محمود و علیا، متولد ۱۳٢۴ دارنده شناسنامه شماره [حذف شده] صادره از قصبه [حذف شده]، تابع حوزه ۵ اداره ثبت احوال شهرستان سبزوار مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۷۵ حوزه ۵ تابع اداره ثبت احوال سبزوار شهرستان بشماره [حذف شده] ثبت شده است.

این رو نوشت خلاصه وفات بدون هیچ عیب و خدشه و قلم خوردگی بر حسب تقاضانامه کتبی به آقای فرهاد کمیزی فرزند خویش تسلیم گردید.

 

محل امضاء نماینده و مهر حوزه اداره ثبت احوال شهرستان سبزوار

[اسم و امضا] [جواد فرسادی زاده]

۲۶  شهریور  ۱۳۷۹

 [مهر رسمی]

اداره ثبت احوال سبزوار - کد ۲۳۱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]