[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

شهرداری تهران

شماره: ۳۰۸۶۲

تاریخ: ۷ دی ١٣۶۰

تاریخ فوت: ششم دیماه ۱۳۶۰

 

(بهشت زهرا)

اعلامیه فوت

شماره فیش: -----

مبلغ ----- ریال

 

نام متوفی: قدرت اله نام خانوادگی: روحانی نام پدر: فضل الله نام مادر: ----- شماره شناسنامه: -----

صادره از: ----- تاریخ تولد: ---- سن ----- شغل ----- تبعیت: ایران محل وقوع فوت: تهران اوین

خیابان ----- کوچه ----- پلاک ----- نوع بیماری: اصابت گلوله پزشک معالج یا بیمارستان: دادسرای تهران

محل دفن: جاده خراسان

معرف آقای/خانم ---- نام خانوادگی -----شماره شناسنامه ----- صادره از دادگاه انقلاب ساکن بخش ----- خیابان ---کوچه اسلامی مرکز پلاک -----شغل -----محل شغل -----

امضاء معرف

امضاء صادر کننده

[امضا]

 

[یادداشت دستنویسی، شماره و تاریخ در پایین صفحه]

۱۴۷۳۷

١٠ دی ١٣۶۰

 

 

[تعدادی یادداشت دستنویسی در بالای صفحه]

جواز ۱۳۸۰۲

 [ناخوانا]

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]