[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت‌احوال کشور

 

خلاصه رونوشت مرگ

در تاریخ روز سیزدهم ماه اسفند سال شصت و دو شمسی ۱۳ /۱۲ /۶۲ خانه / بنگاه شماره ----- کوچه ----- برزن ----- شهر ----- قصبه / ده ----- دهستان ----- شهرستان [حذف شده] آقای سید محسن دارای نام خانوادگی رضوی فرزند سید حسن و حمیده متولد ۱۳۰۵ دارنده شناسنامه شماره [حذف شده] صادره شهر/ قصبه/ ده [ناخوانا] جزو دهستان ----- تابع حوزه ۱ اداره ثبت احوال شهرستان قروه به مرض/ حادثه ----- مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۶۲ حوزه [بهشت‌زهرا] تابع اداره ثبت‌احوال [تهران] شهرستان بشماره ۲۷۴۷۴ ثبت شده است

[این] نوشت خلاصه مرگ بدون هیچ عیب و خدشه قلم‌خوردگی برحسب تقاضانامه کتبی به آقای افشین رضوی تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه [بهشت‌زهرا]

[امضا روی مهر]

 

[نوشته در حاشیه صفحه]

نام و نام خانوادگی محسن رضوی

[ناخوانا] ----- ردیف ----- شماره -----

تاریخ ۱۵ اسفند ۶۲ شماره ۳۸۱۹۵

اعلامیه

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]