[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت احوال کشور

خلاصه رونوشت مرگ

 

در تاریخ ۶ دی ۱۳۶۰ روز ششم ماه دیماه سال شصت شمسی خانه----- کوچه----- برزن----- شهر تهران قصبه/ده----- دهستان----- شهرستان----- آقای محمود دارای نام خانوادگی مجذوب فرزند اسمعیل و قمر متولد ١٣٠٩ دارنده شناسنامه شماره [حذف شده] صادره شهر ملایر جزو دهستان----- تابع حوزه یک اداره ثبت احوال شهرستان ملایر به مرض/حادثه-----مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۶۰ حوزه ١٩ تابع اداره ثبت احوال تهران شهرستان بشماره ۱۵۲۰۲ ثبت شده است

این رونوشت خلاصه مرگ بدون هیچ عیب و خدشه و قلم‌خوردگی برحسب تقاضانامه کتبی به آقای سیروس فرزند روشن تسلیم گردیده.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه ١٩

[امضا روی مهر رسمی]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]