[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت احوال کشور

خلاصه رونوشت مرگ

 

در تاریخ ۶ دی۱۳۶۰ روز ششم دی هزار و سیصد و شصت خانه/بنگاه شماره -----           کوچه ----- شهر تهران قصبه/ده ----- دهستان ------ شهرستان تهران خانم ژینوس دارای نام خانوادگی نعمت [ناخوانا] فرزند عباس و کمالیه متولد ١٣٠٨ دارنده شناسنامه شماره [حذف شده] صادره شهر/قصبه/ده تهران جزو دهستان ----- تابع حوزه ۴ اداره ثبت احوال شهرستان تهران به مرض/حادثه مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۶۰ حوزه تهران تابع اداره ثبت احوال بهشت زهرا شهرستان بشماره ۱۵۱۰۶ [تاریخ]  ۱۳۶۰ دی ۱۵ثبت شده است.

این رونوشت خلاصه مرگ بدون هیچ عیب و خدشه و قلم خوردگی بر حسب تقاضانامه کتبی به آقای ژوبین نعمت‌کیا فرزند----- تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه تهران

اداره ثبت احوال شهرستان  بهشت زهرا

۱۵ دی ۶

[امضا روی مهر رسمی]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]