[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم ]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت‌احوال کشور

خلاصه رونوشت مرگ

۳ آذر ۱۳۶۳

 

در تاریخ سیزدهم روز آذرماه سال یکهزار و سیصد و شصت سه شمسی شهر تهران آقای جمال دارای نام خانوادگی کاشانی فرزند علی‌اکبر و [باهره] متولد ١٣٢٨ دارنده شناسنامه شماره [حذف شده] صادره: شهر/قصبه ----- جزو دهستان ----- تابع حوزه ٨ اداره ثبت‌احوال شهرستان [حذف شده] به مرض/حادثه ----- مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۶۳ حوزه ----- تابع اداره ثبت‌احوال [بهشت‌زهرا] شهرستان به شماره [ناخوانا] ثبت‌شده است

این رونوشت خلاصه مرگ بدون هیچ عیب و خدشه و قلم‌خوردگی برحسب تقاضانامه کتبی آقای- خانم [ناخوانا] فرزند [ناخوانا] تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه [بهشت‌زهرا] اداره ثبت‌احوال شهرستان

[امضا روی مهر رسمی]

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]