[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت احوال کشور

 

خلاصه رونوشت مرگ

 

در تاریخ ۶ دی ۱۳۶۰ ششم دی هزار و سیصد و شصت شماره ----- کوچه----- برزن ----- شهر تهران شهرستان تهران، آقای جلال، دارای نام خانوادگی عزیزی، فرزند عزیزاله و بی بی جان، متولد [حذف شده] دارنده شناسنامه شماره [حذف شده] ، صادره شهر [حذف شده] ، تابع حوزه ۳

اداره ثبت‌احوال شهرستان تهران به مرض/ حادثه ----- مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۶۰ حوزه تهران تابع اداره ثبت‌احوال بهشت‌زهرا شهرستان شماره ۶۴ ۱۶۳ -- ۶ بهمن ۱۳۶۰ ثبت شده است.

 

این رونوشت خلاصه مرگ بدون هیچ عیب و خدشه و قلم‌خوردگی بر حسب تقاضانامه کتبی به آقای فرزین عزیزی فرزند----- تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مُهر حوزه تهران اداره ثبت‌احوال بهشت‌زهرا

۶ بهمن ۱۳۶۰

[امضا روی مهر رسمی]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]