[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت احوال کشور

خلاصه رونوشت وفات

 

شماره ۲۷۶۸۲۶

سری ۱/ ۳

 

در تاریخ روز ۱۰ ماه ۱۲ سال ۱۳۶۰ شمسی خانه – بنگاه شماره ----- کوچه ----- برزن ----- شهر ----- قصبه – ده -----دهستان ----- شهرستان ----- آقای سید حسین دارای نام خانوادگی وحدت حق فرزند سید محمد و فاطمه متولد ۱۳۰۴ دارنده شناسنامه شماره ۴۲۰۴۱ صادره شهر – قصبه – ده ----- جزو دهستان ----- تابع حوزه ------ اداره ثبت احوال شهرستان شیراز به مرض – حادثه ----- مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ۱۳۶۱ حوزه [ناخوانا] تابع اداره ثبت احوال تهران شهرستان بشماره ۱۶۱ ثبت شده است.

این رونوشت خلاصه وفات بدون هیچ عیب و خدشه و قلم خوردگی بر حسب تقاضا نامه کتبی به آقای – خانم ----- فرزند ----- تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه----- اداره ثبت و احوال شهرستان-----

[امضا روی مهر رسمی]

۲۳ خرداد [؟]

 

[یادداشت دستنویسی در بالای صفحه]

/دهم اسفند شصت و دو/

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]