[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

[آرم]

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت احوال کشور

ف / ١٢

خلاصه رونوشت وفات

 

در تاریخ ----- روز ٢٧ ماه اسفند سال ١٣٧٠ شمسی خانه/بنگاه شماره ----- کوچه ----- برزن ----- شهر تهران قصبه ----- دهستان ----- شهرستان تهران آقای/خانم بهمن دارای نام خانوادگی سمندری فرزند عزیزاله و بهیه متولد [حذف شده] دارنده شناسنامه شماره [حذف شده] صادره شهر/قصبه/ده ----- جزو دهستان تهران تابع حوزه ٣ اداره ثبت احوال شهرستان تهران به مرض/حادثه خودکشی مرده و مرگش در دفتر مردگان سال ١٣٧١ حوزه ١ تابع اداره ثبت احوال بهشت‌زهرا شهرستان به شماره ۱۴۰۴۲ ثبت شده است.

این رونوشت خلاصه وفات بدون هیچ عیب و خدشه و قلم‌خوردگی بر حسب تقاضانامه کتبی به آقای/خانم سمندری فرزند بهمن تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه شهری اداره ثبت‌احوال شهرستان شمیران

[امضا روی مهر رسمی]

 

 

سابقه شمیران

[شماره:] ۱۰۸۹۰

[تاریخ:] ۱۳ آذر ۱۳۸۷

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]