[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

جمهوری اسلامی ایران

وزارت کشور

سازمان ثبت احوال کشور

خلاصه رونوشت وفات

[ناخوانا] ۲۰۶۲۲۷ سری٢-١

 

[ناخوانا].سال: ١٣٧٠شمسی  خانه----- شماره -----کوچه ----- برزن-----.شهر  تهران ------ [ناخوانا]./ ده---- دهستان---- شهرستان ----آقای بهمن دارای نام خانوادگی سمندری فرزند..عزیزالله.و .بهّیه. متولد ١٣١٨دارنده شناسنامه [حذف شده] صادره شهر تهران. جزو دهستان.-----تابع حوزه ٣ اداره ثبت احوال شهرستان -----به مرض /حادثه مرده و  مرگش در دفتر مردگان سال ١٣٧١.حوزه ----- تابع اداره ثبت احوال----- شهرستان بشماره ۱۴۰۴۲ ثبت شده است.

این رونوشت خلاصه وفات بدون هیچ عیب و خدشه و قلم حوردگی بر حسب تقاضا نامه کتبی به آقا/خانم-----فرزند.----- تسلیم گردید.

محل امضاء نماینده و مهر حوزه [ناخوانا] اداره ثبت احوال شهرستان.تهران

[امضا روی مهر رسمی]

[یادداشت دستنویسی در پایین صفحه]

تاریخ فوت متوفی بیست و هفتم اسفند هفتاد٢٧  اسفند١٣٧٠صبح می باشد.

[مهر رسمی]

[امضا]

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]