[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

بسم‌الله الرحمن الرحیم

تاریخ -----

نام وزارتخانه یا سازمان -----

 

اینجانب ----- دارای شناسنامه صادره ----- کارمند ----- که از تاریخ ----- حقوقم قطع گردیده تقاضا دارم دستور فرمائید تا تعیین تکلیف از طرف هیئت‌های بازسازی نیروی انسانی حقوقی معادل افراد آماده به خدمت در اختیارم قرار گیرد.

بدیهی است چنانچه حکمی از طرف دادگاه مذکور مبنی بر انفصال دائم برای اینجانب صادر گردد کلیه وجوه دریافتی را مسترد خواهم داشت.

امضاء

 

کارگزینی

نسبت به تقاضای نامبرده بر اساس مقررات مربوطه به مفاد بخشنامه شماره ----- مورخ ----- جناب آقای نخست‌وزیر اقدام لازم به عمل آورید.

امضاء

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]