من ----- شهرت ----- فرزند ----- درجه ----- رسته ----- شماره تسجیل ----- از شهر ----- شماره شناسنامه ----- صادره از ----- عضو فرقه غیررسمی بهائی تعهد می‌نمایم که هیچ‌گاه حرکتی در زمینه تبلیغ و تحکیم و ترویج این فرقه و تشکیلات وابسته به آن نداشته و در آینده نیز مبادرت به چنین فعالیت‌هایی که ضدیت با جمهوری اسلامی ایران است نخواهم نمود و در صورت اقدام برخلاف تعهدات این متن، دولت جمهوری اسلامی مجاز به هر نوع تصمیم‌گیری اعم از قطع حقوق، مزایا و استرداد حقوق و [غیره] بوده و من از خود حق هرگونه اعتراضی را در این زمینه سلب می‌نمایم.

 

آدرس: شهر ----- خیابان ----- کوچه ----- [ناخوانا]