[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

من ----- شهرت ----- فرزند ----- درجه ----- رسته ----- شماره تسجیل ----- از شهر ----- شماره شناسنامه ----- صادره از ----- عضو فرقه غیررسمی بهائی تعهد می‌نمایم که هیچگاه حرکتی در زمینه تبلیغ و تحکیم و ترویج این فرقه و تشکیلات وابسته به آن نداشته و در آینده نیز مبادرت به چنین فعالیتهائی که ضدیت با جمهوری اسلامی ایران است نخواهم نمود و در صورت اقدام برخلاف تعهدات این متن، دولت جمهوری اسلامی مجاز به هر نوع تصمیم‌گیری اعم از قطع حقوق و مزایا و استرداد حقوق و ----- بوده و من از خود حق هرگونه اعتراضی را در این زمینه سلب می‌نمایم.

آدرس: شهر ----- خیابان ----- کوچه ----- پلاک ----- تلفن خود یا یکی از بستگان -----

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]