[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

باسمه تعالی

فرم ثبت مشخصات دانش آموزان سایر ادیان

مشخصات فردی دانش‌آموز:

نام: ----- نام خانوادگی: ----- نام پدر: ----- تاریخ تولد: ----- محل تولد: -----

شماره شناسنامه: ----- شماره ملی: ----- محل صدور شناسنامه: -----

مقطع تحصیلی: ----- کلاس: ----- نام آموزشگاه: ----- آدرس و تلفن آموزشگاه: -----

دین: مسیحی یهودی زرتشتی سایر فرق (با ذکر نام)

معدل نمرات در سال تحصیلی قبل: ----- وضعیت شرکت در کلاسهای فوق‌برنامه: -----

وضعیت همکاری با انجمن اسلامی، بسیج و -----

مشخصات اعضای خانواده:

 

[جدول برای نگاشتن اطلاعات نام و نام خانوادگی، سن، تحصیلات، شغل و محل کار والدین و تمام برادران و خواهران به ترتیب سن]

اگر والدین شغل آزاد دارند، لطفاً بصورت دقیق ذکر شود:

 

مشخصات عمومی:

محل تحصیل سال گذشته:-----

شماره تلفن تماس ضروری:

نام صاحب تلفن و نسبت وی با شما:

در صورت فوت و یا جدائی والدین، تاریخ آنرا ذکر کنید:

آدرس منزل بهمراه شماره تلفن و کد پستی:

آدرس محل کار والدین بهمراه شماره تلفن ثابت و همراه:

پدر:

مادر:

لطفاً مطالب فرم را با دقت و خوانا تکمیل فرمائید.

تاریخ تکمیل فرم:

با تشکر

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]