[اطلاعات شخصی افراد حذف شده است]

 

«بسمه تعالی»

پیوست ۲

 

فرم درخواست ثبت نام پذیرفته شدگان آزمون سراسری دانشگاه آزاد اسلامی

واحد / مرکز دانشگاهی ------

در این قسمت چیزی ننویسید.

سال قبولی در آزمون: ----- شماره داوطلب: ----- نمره کل: ------ رتبه: ----- نوع پذیرش: قبول: ذخیره:

نظام آموزشی: تمام وقت پاره وقت: قبول عادی: قبول با استفاده از سهمیه نوع سهمیه بومی

غیر بومی

اطلاعات زیر را مطابق شناسنامه و سایر مدارک معتبر به طور دقیق و خوانا تکمیل نمائید.

الف: مشخصات شناسنامه‌ای دانشجو:

۱-نام: ----- ۲- نام خانوادگی: ----- ۳- نام پدر: ----- ۴- شماره شناسنامه: ----- ۵- محل صدور شناسنامه: حوزه شهر: ----- استان: ---- ۶- محل تولد: (شهر یا روستا) ---- استان: -----۷- تاریخ تولد ----/----/-----۱۳

۸- تاریخ صدور: ----/-----/-----۱۳ ۹- جنس زن مرد ۱۰- تابعیت ---- ۱۱- دین اسلام (شیعه سنی) مسیحی کلیمی زرتشتی

ب- سوابق تحصیلی دانشجو بر اساس آخرین مدرک تحصیلی:

دیپلم نظام قدیم متوسطه دوره پیش دانشگاهی نظام جدید را گذرانده‌ام فوق دیپلم لیسانس فوق لیسانس دکتری تحصیلات حوزه در رشته: ----- که از (دبیرستان: ---- دانشگاه: ---- حوزه علمیه: --) شهرستان: ------ استان: ---- در سال ----- فارغ التحصیل شده‌ام.

 

 

 

 

 

 

 

 

[متن بالا رونویسی از اصل سند است. اگر به نکتهای برخورد کردید که دقیق رونویسی نشده است لطفاً به نشانی ایمیل در صفحه تماس با ما بفرستید]