شماره پرونده:-----
[تعرفه اداری پرداخت شد]
[آرم]
دادگستری جمهوری اسلامی ایران
دیوان عدالت اداری
برگ دادخواست استخدامی
به شعبه ----- ارجاع گردد
امضاء رئیس‌کل دیوان:
شماره و تاریخ ثبت:
مشخصات طرفین:
شاکی: نام و نام خانوادگی: زهرا روحی زادگان جهرمی نام پدر: فضل‌الله شغل شماره کارگزینی -----، گروه و پایه.-----، محل خدمت -----، اقامتگاه شیراز [آدرس]
وکیل شاکی:
وزارتخانه یا مؤسسه طرف شکایت: هیأت بدوی بازسازی نیروی انسانی شماره ۳ صنعت نفت شیراز
شکایت و خواسته: ابطال رأی شماره هـ - ب ۳ / ۲۵۵ تاریخ ۲۵ مرداد ۶۱ و برقراری مستمری شوهرم با اشاره به متن این دادخواست
شرح شکایت و دلایل و مستندات
بسمه تعالی
مقام محترم حضرت آیت‌الله جناب آقای محمد یزدی اقضی القضات جمهوری اسلامی ایران دامت توفیقاته سلام علیکم
محترماً اینجانب زهرا روحی زادگان جهرمی همسر عباسعلی زارعیان جهرمی ساکن شیراز به عرض آن مقام عالی می‌رسانم مدت ۹ سال می‌باشد که حقوق و مزایای بازنشستگی شوهرم را به علت معتقد بودن به دیانت بهائی قطع نموده‌اند که حکم هیئت بدوی را که ۹ سال پیش در تاریخ ۲۵ مرداد ۶۱ صادر نموده‌اند مبنی بر قطع حقوق و انفصال دائم از خدمات دولتی برای شما ضمیمه می‌کنم البته این حکم به طبق فرمایشات شما نباید هیچ‌گونه اعتباری داشته باشد چون شما مرتباً در رسانه‌های گروهی و ارتباط جمعی متذکر می‌شوید که کسی را به علت داشتن عقیده متهم نمی‌کنیم و بخاطر عقیده حقوق کسی را سلب نخواهیم کرد پس چگونه هنوز این بی‌عدالتی‌ها را روا می‌دارند.
شوهر بنده که اکنون پیرمردی مریض و ناتوان و در سن ۷۴ سالگی می‌باشد مدت متجاوز از ۳۰ سال از عمر خود را صرف خدمت به شرکت نفت نموده و برای دولت و ملت ایران زخمت کشیده و در بدترین شرایط کار کرده حال که به سن پیری رسیده آیا روا می‌باشد که حتی از دادن حقوق بازنشستگی به ایشان خودداری شود فقط به خاطر داشتن عقیدۀ بهائیت که هیچ منافاتی نیز به دیانت مقدس اسلام ندارد. در مورد این موضوع و قطع حقوق همسرم نامه‌های بیشمار هم به خود شما و هم به دیگر مسئولین محترم نگاشته‌ایم ولی هیچ جوابی دریافت نداشتیم حال که شما در رأس دیوان عدالت اداری هستید و بزرگترین وظیفه شما این است که نگذارید حق کسی ضایع شود آنهم در دولت جمهوری اسلامی، حال تقاضا دارم به شکایت و عرایض این بندۀ حقیر وجه نظری نمائید و در رفع این بی‌عدالتی اقدام فرمائید.
در پایان آرزوی طول عمر و سلامتی آن مقام محترم را از خداوند متعال خواستارم در ضمن نامه‌ای را که در تاریخ ۴ بهمن ۶۹ به آن مقام محترم و نامه‌ُ ۷۰ / ۱۴۴۴ - ۳۰ آذر ۷۰ همسرم برای احقاق حقوق خود و ابطال رأی هیئت بازسازی به دیوان عدالت اداری ارسال داشته ضمیمه می‌نمایم. انشاء الله که در رفع این بی‌عدالتی قدم خیری بردارید.
با تقدیم شایسته‌ترین احترامات
زهرا روحی زادگان جهرمی [امضا]
[یادداشت دستنویسی در پایین صفحه]
امضاء خانم زهرا روحی زادگان جهرمی گواهی میشود.
مدیر دفتر شعبه اول دادگاه حقوقی یک شیراز
[امضا] [مهر ناخوانا]
[تعرفه اداری]
آدرس: [آدرس] زهرا روحی زادگان جهرمی
امضاء شاکی گواهی میشود:
امضاء یا اثر انگشت شاکی باید به وسیله دفتر یکی از دادگاه‌ها یا بخشدار یا شهربانی یا کلانتری یا یکی از ادارات دولتی و نهادهای انقلابی و یا امام جماعت مسجد محل سکونت مدعی گواهی شده باشد و در صورتیکه شاکی مقیم خارج از کشور باشد به گواهی یکی از مأمورین کنسولی جمهوری اسلامی ایران رسیده باشد.
[پائین فرم حاوی چاپ مستخرج از قانون دیوان عدالت اداری است]